VIETNAMESE BILINGUAL RELIGIOUS EDUCATION - LA
Tên họ (L) Tên đệm (M)
Tên gọii (F) Marital Status
Religion
Tên
họ (L)
Tên đệm (M) Tên gọi (F)
Marital Status Religion
Điện thoại nhà: _____________________Cell :
____________________________
ĐT sở làm (Cha): ___________________ ĐT
sở làm (Mẹ)
: __________________
Đă ghi danh
vào Cộng Đoàn Orange q Có - q Không * Nếu không, cộng đoàn nào?____________________
Tên Bác sĩ
gia đ́nh:
_________________________________________Điện
thoại ________________________
Trong thời gian học, nếu con tôi đánh nhau,
gây bạo động, con tôi sẽ bị trục xuất khỏi chương tŕnh. (During the
school year, if my child(ren) got
into fighting and violence, He/She(they) will be expelled from the Program.)
Phụ Huynh kư tên __________________________________ tháng, ngày, năm
__________________
Tên Học
Sinh
Student’s
Name (Last,
Middle, First) Teân Hoï,
Ñeäm, Goïi |
Ngày Sinh
DOB (M/D/Y) |
Nơi Sinh Birth
Place |
Tuổi Age |
Rửa Tội Been
Baptized |
Ngày
Rửa Tội
(M/D/Y) |
Rước Lễ
Received Communion |
Lớp ở trường Grade
at school |
DÀNH CHO VĂN PH̉NG GIÁO LƯ |
|
|
Grade |
Room |
||||||||
|
1. |
|
|
|
Y / N |
|
Y / N |
|
|
|
|
2. |
|
|
|
Y / N |
|
Y / N |
|
|
|
|
3. |
|
|
|
Y / N |
|
Y / N |
|
|
|
|
4. |
|
|
|
Y / N |
|
Y / N |
|
|
|
GIỜ HỌC : THỨ
BẢY
HỌC PHÍ : *Gia đ́nh l em: $85.00; gia đ́nh 2 em: $170; gia đ́nh 3 em trở lên thêm
$5 cho mỗi em: $175+
Riêng
Thêm Sức II mỗi em đóng $130
(Nếu kư chi phiếu, xin đề: LHC MINISTRY)
|
Học Phí: $
______________ |
Người nhận
đơn: |
|
r Check #
_______________ r Cash |
Ngày nhận đơn: |
Xin tiếp
theo trang
2
LA
PURISIMA VIETNAMESE BILINGUAL RELIGIOUS EDUCATION
PROGRAM
CHƯƠNG TR̀NH GIÁO
LƯ SONG NGỮ CỘNG ĐOÀN ORANGE
EMERGENCY
RELEASE FORM
TRONG
TRƯỜNG HỢP
KHẨN CẤP CŨNG NHƯ KHI CÓ ĐỘNG
ĐẤT, TÔI CHO PHÉP BAN ĐIỀU
HÀNH VÀ BAN GIẢNG HUẤN CỦA CHƯƠNG TR̀NH GIÁO LƯ
SONG NGỮ TẠI CỘNG ĐOÀN CHÚA GIÊSU THÁNH
THỂ GIAO CON/CÁC CON CỦA TÔI CHO NHỮNG
NGƯỜI CÓ TÊN DƯỚI ĐÂY, NẾU LÚC ĐÓ CÁ
NHÂN TÔI KHÔNG ĐẾN ĐÓN ĐƯỢC:
(IN CASE OF AN EARTHQUAKE OR SIMILAR DISASTER, I HEREBY AUTHORIZE THE
ADMINISTRATION AND FACULTY OF LA PURISIMA VIETNAMESE
BILINGUAL RELIGIOUS EDUCATION PROGRAM TO RELEASE MY CHILDREN TO THE FOLLOWING
PERSON IF I AM UNABLE TO COME FOR THEM MYSELF.)
1. Tên / Name:
___________________________________ Điện
thoại / Phone ________________
2. Tên / Name:
___________________________________ Điện
thoại / Phone ________________
Liên hệ với học sinh / Relationship to children: _______________________________________
TRONG TRƯỜNG
HỢP KHẨN CẤP, TÔI CŨNG CHO PHÉP
BAN ĐIỀU HÀNH VÀ BAN GIẢNG HUẤN CỦA CHƯƠNG TR̀NH GIÁO LƯ SONG NGỮ
TẠI CỘNG ĐOÀN CHÚA GIÊSU THÁNH THỂ,
NẾU HỌ NHẬN THẤY CẦN THIẾT ĐỂ CHỮA TRỊ CẤP THỜI CHO CON/CÁC CON CỦA TÔI. PHÉP NÀY
CŨNG CHO HỌ QUYỀN GIAO CON/CÁC CON CỦA TÔI CHO
NHÂN VIÊN CẤP CỨU, VÀ NẾU CẦN,
ĐƯA ĐẾN
BỆNH VIỆN ĐỂ ĐIỀU TRỊ.
(I ALSO GIVE MY PERMISSION FOR ANY IMMEDIATE
FIRST AID MEDICAL ATTENTION TO BE GIVEN TO MY CHILDREN IF IT IS DEEMED
ADVISABLE BY THE FACULTY ANDADMINISTRATION OF LA PURISIMA VIETNAMESE BILINGUAL RELIGIOUS EDUCATIONPROGRAM
IN THE EVENT OF A DISASTER, THAT INCLUDES EMERGENCY RELEASE TO PARAMEDICS
AND/OR AMBULANCE FOR HOSPITAL ATTENTION.)
__________________________
__________________
Phụ Huynh / Giám
Hộ kư tên Tháng / Ngày / Năm